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伤寒论太阴病是什么病如何预防伤寒论太阴病

放大字体  缩小字体 2021-04-17 10:28:58
伤寒论太阴病是什么病如何预防伤寒论太阴病

一、伤寒论太阴病的病因

  伤寒沙门菌感染(35%):

  伤寒沙门菌(Salmonella typhi)是本病的病原体,1884年在德国由Gaffkey在病人的脾脏分离出来,属于沙门菌属的D群,呈短杆状,革兰染色阴性杆菌,周身鞭毛,有动力,无荚膜,不形成芽孢,长2~3μm,宽0.4~0.6μm,伤寒杆菌能在普通的培养基中生长,形成中等大小,无色半透明,表面光滑,边缘整齐的菌落;能分解葡萄糖,不分解乳糖,蔗糖及鼠李糖,产酸不产气,在含胆汁培养基中,伤寒杆菌更易生长,伤寒杆菌在自然环境中生命力较强,水中可存活2~3周,粪便中可达1~2个月,能耐低温,冰冻环境中可维持数月,对于阳光,干燥,热力与消毒剂的抵抗力则较弱,日光直射数小时即被杀灭;加热达60℃ 30min,或煮沸立即死亡;3%苯酚中,5min亦被杀灭;消毒余氯在0.2~0.4mg/L的水中可迅速致死,于食物(如牛奶)中可以生存,甚至能够繁殖,伤寒杆菌只感染人类,自然条件下不感染动物,伤寒杆菌不产生外毒素,菌体裂解时,释放内毒素,在本病的发病机制中起着重要的作用,伤寒杆菌具有菌体(“O”)抗原,鞭毛(“H”)抗原,和表面(“Vi”)抗原等,感染人类后,可诱生相应的抗体,这几种抗体都不是保护性抗体,“O”与“H”的抗原性较强,可以用伤寒血清凝集试验(肥达反应),检测血清标本中的“O”与“H”抗体,对本病的临床诊断有一定的帮助,从伤寒患者新分离到的伤寒杆菌具有Vi抗原,Vi抗原能干扰血清中的杀菌效能与阻止吞噬,使细菌的侵袭力增强,是决定伤寒杆菌毒力的重要因素,由于Vi抗原的抗原性弱,它诱生Vi抗体的凝集效价低,持续时间亦较短,对患者的临床诊断价值百科不大,病原体从人体中清除后,Vi抗体亦随之消失;因而有助于伤寒杆菌带菌者的检测,含有Vi抗原的伤寒杆菌能被特异性的噬菌体裂解,借此可把伤寒杆菌分为100多个噬菌体型,噬菌体分型有助于流行病学调查与追踪传染源。

  感染的细菌量(25%):

  伤寒杆菌从口进入消化道,通常可被胃酸杀灭,但如入侵菌量较多,或者胃酸分泌,肠道正常菌群关系等防御屏障功能受到破坏,伤寒杆菌就能进入小肠,入侵肠黏膜。

  伤寒杆菌在小肠内增殖,穿过肠黏膜上皮细胞到达肠壁固有层,部分病原菌被巨噬细胞吞噬,并在其胞质内繁殖,部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结,孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖,然后经胸导管进入血流,引起短暂的菌血症,即原发性菌血症期,在摄入病菌后1~3天,进入血流的病原菌迅速被肝,脾,骨髓与淋巴结中的单核-巨噬细胞系统吞噬,原发性菌血症期持续时间短,患者尚无症状,处于临床上的潜伏期。

二、伤寒论太阴病的症状

  1. 临床表现

  典型伤寒的自然病程约为4周,可分为4期。

  (1)初期:相当于病程第1周,起病大多缓慢,发热是最早出现的症状,常伴全身不适,乏力,食欲减退,头痛,腹部不适等,病情逐渐加重,体温呈阶梯形上升,可在5~7天内达到39~40℃,发热前可有畏寒,少有寒战,出汗不多,于本期末常已能触及肿大的脾脏与肝脏。

  (2)极期:病程的第2~3周,常伴有伤寒的典型表现,肠出血与肠穿孔等并发症亦较多在本期发生,本期内疾病表现已充分显示。

  ①高热:稽留热为典型的热型,少数可呈弛张型或不规则热型,高热常持续2周左右,高峰可达39~40℃,亦有超过40℃者。

  ②消化道症状:食欲缺乏,腹胀,腹部不适或有隐痛,以右下腹为明显,亦可有轻压痛,多呈便秘,少数可有腹泻表现。

  ③神经精神系统症状:一般与病情之轻重密切相关,患者虚弱,精神恍惚,表情淡漠,呆滞,反应迟钝,听力减退,严重者可出现谵妄,昏迷,亦可呈现虚性脑膜炎表现,这些表现均与严重毒血症状有关,随着体温下降,病情亦逐步减轻与恢复。

  ④循环系统症状:常有相对缓脉(脉搏加快与体温上升不相称)或重脉,如并发心肌炎,则相对缓脉不明显。

  ⑤肝脾肿大:本期常可触及肿大的脾脏,质软,有轻压痛,亦可发现肝大,质软,有压痛,肝脾肿大通常为轻度,随病情恢复逐渐回复正常,如并发明显的中毒性肝炎时,可见黄疸,丙氨酸转氨酶上升等肝功能异常。

  ⑥皮疹:病程第7~12天,部分患者出现皮肤淡红色的小斑丘疹(玫瑰疹),直径约为2~4mm,压之退色,略略高出皮面,为数不多,一般在10个左右,分批出现,分布以胸腹部为多,亦可见于背部与四肢,大多维持2~4天后消退,此外,出汗较多的患者可见水晶型汗疹(白痱)。

  (3)缓解期:病程第3~4周,体温开始波动,并逐渐下降,患者仍觉虚弱,食欲开始恢复,腹胀减轻,肿大的脾脏回缩,压痛减退,本期仍有可能出现各种并发症,包括肠出血,肠穿孔等严重并发症仍可发生。

  (4)恢复期:病程第5周,体温回复正常,食欲好转,症状及体征均回复正常,通常需1个月左右才完全康复。

  上述经过是典型伤寒的自然病程(图1),由于患者的免疫状态,入侵菌株毒力,数量,治疗措施是否及时与适当,并发症的发生,以及是否原有慢性疾患等因素影响,临床表现轻重不一。

  2. 临床类型

  除典型过程外,本病又可有下列各型。

  (1)轻型:发热在38℃左右,全身毒血症状轻,病程短,1~3周即可恢复,症状不多,缺乏典型伤寒表现,易致误诊和漏诊,儿童病例不少见,亦可见于病前曾接受过伤寒菌苗预防接种者,或发病早期已应用有效抗菌药物治疗者。

  (2)暴发型(重型):起病急,毒血症状严重,病情凶险,发展快,畏寒,高热或过高热,腹痛,腹泻,休克,中毒性脑病,中毒性心肌炎,中毒性肝炎,中毒性鼓肠,亦可并发DIC等,如能早期诊断,及时治疗抢救,仍有可能治愈。

  (3)迁延型:起病初始表现与普通型(典型)相同,由于机体免疫力低下,发热持续不退,可达数月之久,弛张或间歇热型,肝脾肿大亦较显著,伴有慢性血吸虫病的伤寒病者常有此型的表现,这种患者的抗菌药物治疗不甚满意,有时需配合抗血吸虫病治疗才能控制病情。

  (4)逍遥型:全身毒血症状轻,病人常照常生活,工作,不察觉患病,部分患者则可突然发生肠出血或肠穿孔而就医。

三、伤寒论太阴病的治疗

  一、一般治疗与对症治疗

  有严重毒血症者,可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。常用氢化可的松25~50mg或地塞米松1~2mg,每日1次静脉缓慢滴注;或口服强的松5mg,每日3~4次,疗程不超过3天。

  若伤寒合并血吸虫病,尤其是急性血吸虫病时,一般宜先用肾上腺皮质激素配合伤寒的病原治疗,待体温被控制,全身情况明显改善后,才给予口服吡喹酮治疗血吸虫病。对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者,激素的使用宜慎重,以免发生肠出血及肠穿孔。

  二、伤寒患者抗菌药物的选择

  1. 氟喹诺酮类药物为首选,氟喹诺酮类药物具有下列共同特点:

  ①抗菌谱广,尤其对革兰阴性杆菌活性高。

  ②细菌对其产生突变耐药的发生率低。

  ③体内分布广,组织体液中药物浓度高,可达有效抑菌或杀菌水平。

  ④大多品种系口服制剂,使用方便。

  ⑤因其影响骨骼发育,孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。目前常用的有氧氟沙星,剂量:300mg每日两次,口服或200mg每8~12小时一次,静滴,疗程14天。环丙沙星,剂量:500mg每日两次或每8小时一次,口服或静滴,疗程:14天。

  2. 头孢菌素类 第二,三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性,毒副反应低,尤其适用于孕妇,儿童,哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒。可用头孢三嗪,剂量:成人 1g,每12小时一次,儿童每天100mg/kg,疗程:14天。头孢噻肟,剂量:成人1~2g,每8~12小时一次,儿童每天100~150mg /kg,疗程:14天。

  3. 氯霉素 剂量:为每天25mg/kg,分2~4次口服或静脉滴注,体温正常后,剂量减半。疗程:两周。

四、伤寒论太阴病的预防

  重点是加强饮食,饮水卫生和粪便管理,切断传播途径,病人和带菌者按肠道传染病隔离,直至停药后一周,每周作粪培养,连续两次阴性为止,沿用已久的死菌疫苗保护作用不理想,口服减毒菌苗在试用中。

  本病的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施,因地制宜。

  1. 控制传染源:及早隔离,治疗患者,隔离期应至临床症状消失,体温恢复正常后15天为止,亦可进行粪便培养检查,1次/5~7天,连续2次均为阴性者可解除隔离,患者的大小便,便器,食具,衣物,生活用品均须作适当的消毒处理,慢性带菌者的管理应严格执行,饮食,保育,供水等行业从业人员应定期检查,及早发现带菌者,慢性带菌者应调离上述工作岗位,进行治疗,定期接受监督管理,密切接触者要进行医学观察23天,有发热的可疑伤寒患者,应及早隔离治疗。

  2. 切断传播途径:为预防本病的关键性措施,做好卫生宣教,搞好粪便,水源和饮食卫生管理,消灭苍蝇,养成良好的卫生习惯,饭前与便后洗手,不吃不洁食物,不饮用生水,生奶等,改善给水卫生,严格执行水的卫生监督,是控制伤寒流行的最重要环节,伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置,给水卫生改善后,发病率可明显下降。

  3. 保护易感者:伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用,伤寒,副伤寒甲,乙三联菌苗预防效果尚不够理想,反应也较大,不作为常规免疫预防应用,在暴发流行区应急免疫问题上意见不一,对控制流行可能有一定作用,Ty21a株口服减毒活疫苗,1989年美国已批准应用,不良反应较少,有一定的保护作用。

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